Cefalea

La visita oculistica è ritenuta a torto o a ragione una tappa fondamentale nell'inquadramento eziologico della cefalea. Eppure è esperienza comune a molti oftalmologi, che il riscontro di difetti refrattivi o di patologie oculari in questi soggetti è piuttosto raro. Anzi spesso allo specialista spetta il compito di confortare il paziente che vede delusa la speranza di avere scoperto finalmente la causa del suo mal di testa. Numerosi progressi sono stati fatti nell'ambito dell'eziopatogenesi, della classificazione e differenziazione clinica delle varie forme di cefalea, e, soprattutto, nel campo della terapia. Lungi dal voler entrare nel merito dell'argomento, per il quale rimando alla vastissima trattatistica nel campo, in questi anni sono state messe a punto per l'oculista, nella visita del cefalalgico, schede di raccolta dati, annotazioni ispettive e semplici manovre semeiologiche da effettuare a latere delle indagini strettamente oftalmologiche (biomicroscopia, tonometria ecc.) e neuroftalmologiche (analisi della pupilla e della testa del nervo ottico, esame della motilità oculare estrinseca e del campo visivo). Il protocollo è stato concepito per i pazienti di ogni età ed in questi anni ci ha aiutato ad inquadrare il problema di molti assistiti.

La cefalea non sempre è curabile, ma è sempre migliorabile, a questo proposito ecco una nota molto interessante sull’argomento.

da un editoriale di G.C. Manzoni da Confinia Cephalalgica 2000; IX,3 dal sito http://www.cefalea.it

.... In questo panorama di grande fervore relativamente al corretto approccio al trattamento del paziente cefalalgico, ben si inseriscono alcuni principi di carattere generale ed alcune indicazioni più specifiche enunciate molto recentemente da Lawrence D. Robbins in un sintetico e snello, ma al contempo esauriente, trattato dal titolo "Managernent of headache and headache medications" la cui seconda edizione è comparsa nel 2000 e ripresi nel numero di settembre della rivista Headache sotto il titolo " Clinical pearls for treating patients with headache", che credo meritino, per la loro saggia semplicità e per gli spunti di riflessione che offrono, una lettura attenta da parte di chi aspira a curare i pazienti affetti da cefalea primaria ma anche da parte di chi è già, o ritiene di essere, un esperto del settore.. Si tratta di 21 enunciazioni, alcune delle quali attengono all'atteggiamento che il medico ed il paziente dovrebbero tenere nei confronti della cefalea, altre riguardano principi generali di trattamento o suggerirnenti su terapie specifiche, altre ancora consistono in considerazioni su forme particolari di cefalee primarie. Tra le enunciazioni del primo gruppo meritano di essere ricordate quattro affermazioni di Robbins di sicura rilevanza.

a) Il medico deve discutere con il paziente della sua cefalea trattandola alla stregua di una malattia fisica; dichiarazioni come "la cefalea è, in modo del tutto analogo all'asma, al diabete o all'ipertensione arteriosa, una condizione medica di natura fisica" permettono al medico di ottenere la fiducia del paziente; quando ricordiamo che si tratta di una malattia essenzialmente ereditaria e che vi è poca serotonina nel cervello dei cefalalgici, i pazienti hanno una reazione positiva e diventano molto più disponibili a trattare la propria ansia, depressione, ecc. con la terapia o altri mezzi; se invece concentriamo l'attenzione sullo stress, l'ansia, la depressione e le comorbidità psicologiche del paziente, spesso si induce una reazione negativa a meno che non abbiamo chiarito che stiamo trattando la cefalea come una malattia medica a tutti gli effetti. Personalmente, ritengo che questa considerazione di Robbins valga soprattutto per gli emicranici, mentre non è infrequente che i soggetti con cefalea di tipo tensivo quando sentono dal medico che il proprio disturbo origina da una loro particolare e specifica modalità di risposta ad una situazione stressante che stanno vivendo, reagiscono favorevolmente perché trovano una conferma a quanto da loro già in parte sospettato e sono rassicurati dal timore di una possibile patologia organica.

b) Conviene considerare le cefalee croniche come un continuum o uno spettro; le cefalee "di mezzo" possono non essere inseribili decisamente nelle categorie dell'emicrania o della cefalea tensiva; se queste forme sono cefalee tensive gravi o emicranie leggere, spesso rispondono agli stessi farmaci.

c) L'accettazione della cefalea come malattia cronica è una presa d'atto vantaggiosa per il paziente; l'accettazione è differente dalla rassegnazione; l'accettazione aiuta ad attenuare l'ansia ("non c'è una cura; deve essere curabile").
d) Quando i pazienti capiscono di poter aiutare attivamente la propria cefalea ("auto-efficacia") con le medicine o il biofeedback o altri mezzi, ne deriva un miglioramento del loro senso di benessere. Non mi soffermo, per motivi di spazio ed anche perché non aggiungono molto a quanto già entra nella corrente buona pratica medica di chi si occupa di cefalee ed è ribadito in tutte le diverse Linee Guida esistenti, sulle "perle" di Robbins consistenti in suggerimenti su terapie specifiche. Mi sembra opportuno ricordare invece un atteggiamento medico nei confronti del paziente con cefalea cronica quotidiana che Robbins consiglia e sul quale concordo pienamente: i pazienti affetti da cefalea cronica quotidiana tendono a considerare la situazione di cefalea in termini di tutto-o-nulla; essi torneranno alla visita di controllo e diranno "continuo ad avere mal di testa tutti i giorni". E' necessario che essi accettino, se la cefalea di cui soffrono è passata da un'intensità di grado medio-severo (valore pari a 7 in una scala da 1 a 10) ad un'intensità di grado lieve-medio (valore pari a 4 in una scala da 1 a 10), di considerare la situazione migliorata ed il medico non dovrebbe cambiare tutte le medicine. Bisogna che questi pazienti imparino ad apprezzare una riduzione, anche del 50%, della frequenza e/o intensità della loro cefalea.