Diplopia e paralisi oculari: tecniche chirurgiche per il recupero della funzione muscolare

Lo Strabismo Paralitico e la Diplopia (visione sdoppiata)
In questa sezione ho voluto considerare, sulla base della mia esperienza e della letteratura recente, gli approcci chirurgici più razionali alle paralisi oculari ed i risultati dopo l'intervento. Ho considerato le paralisi acquisite del III, del IV, del VI nervo cranico.	QUANDO INTERVENIRE NELLE PARALISI OCULARI Sapendo che nella maggior parte dei casi il paziente manifesta una notevole insofferenza alla comparsa improvvisa di questa situazione, sembrerebbe opportuno intervenire il più precocemente possibile. Ma è esperienza comune che nelle paralisi oculari acquisite è possibile una regressione totale o parziale del quadro, ed un intervento tempestivo potrebbe comportare indesiderate sequele ed imprevedibili risultati chirurgici. Esiste una certa concordanza sul procrastinare l'intervento di almeno 6 mesi dalla comparsa della paralisi, e comunque evitare assolutamente ogni chirurgia prima del terzo mese, anche quando l’obiettività appaia stazionaria e la storia clinica deponga per una lesione irreversibile. Ovviamente queste limitazioni non riguardano l'inoculazione di tossina botulinica. Nelle forme congenite è invece utile ed importante una chirurgia precoce per prevenire anomalie posturali (il cosiddetto torcicollo oculare) e per consentire il più presto possibile il ripristino della visione binoculare.	OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA NELLE PARALISI OCULARI Il primo è il ripristino della visione binoculare in posizione primaria, per garantire una normalizzazione sensoriale ed eliminare l’invalidante diplopia. In secondo luogo si cerca di recuperare una collaborazione ottimale nelle posizioni cardinali: la nostra esperienza ci insegna quanto sia invalidante la difficoltà a leggere, salire e scendere le scale e guidare l'auto in queste condizioni. Il terzo obiettivo, in ordine di priorità, è l'eliminazione o la riduzione delle anomalie posturali. Spesso ci si trova di fronte a pazienti che adottano posizioni anomale del capo per compensare il deficit muscolare acquisito e per evitare la diplopia. In questi casi sono frequenti infatti le cefalee muscolotensive ed anomalie della colonna vertebrale. L'ultimo, purtroppo teorico, obiettivo della chirurgia è il recupero totale o parziale del deficit motorio. Purtroppo le esperienze cliniche confermano che i tentativi di ottenere un soddisfacente recupero della funzione del muscolo paretico sono destinati all'insuccesso.
TECNICHE CHIRURGICHE PER IL RECUPERO DELLA FUNZIONE MUSCOLARE Come già menzionato, uno degli obiettivi primari dovrebbe essere il rafforzamento del muscolo paretico. Purtroppo gli scarsi risultati di questo approccio hanno orientato la chirurgia verso gli interventi di supplenza, ovvero verso trasposizioni di muscoli o parti di essi in prossimità del muscolo deficitario. Sebbene si tratti di tecniche recentemente rivedute e migliorate, anche in questi casi i risultati sono deludenti. Lo stesso aggiustamento intra e/o postoperatorio della posizione del muscolo operato può in rari casi fornire risultati migliori. In realtà il vantaggio di questa tecnica è, anche dal punto di vista teorico, discutibile. Infatti appare francamente improbabile che la recessione dell’antagonista omolaterale di un muscolo paretico possa determinare una ipercorrezione ed è per converso poco razionale effettuare un aggiustamento in una chirurgia massimale per definizione. Per questo motivo il ricorso alle sperimentate tecniche di recessione, resezione ed avanzamento muscolare trovano ancora oggi un ruolo primario.		IL RUOLO DELLA TOSSINA BOTULINICA L'impiego della tossina botulinica non ha sostanzialmente modificato la gestione di queste condizioni. C'è da sottolineare che si tratta di una tecnica estremamente maneggevole e quasi del tutto priva di complicanze, ma, ad onor del vero, la letteratura scientifica non ha ancora provato che l'inoculazione precoce nell'antagonista omolaterale (retto mediale) nella paralisi del 6° nervo cranico abbia qualche efficacia nel migliorare la prognosi. A questo proposito ricordiamo che proprio Lee ed il gruppo del Moorfields, pionieri nell'impiego della tossina, hanno segnalato nel 1994 nel JPOS, che non esiste nessuna differenza nel recupero di pazienti trattati o non trattati con BoTox. Dati confermati più recentemente da Holmes nel 2000 nel JAAPOS.
PARALISI DEL III NERVO CRANICO E' sempre difficile stabilire delle linee guida, ma proveremo a fornire comunque dei suggerimenti pratici. Nelle paralisi del 3° nervo cranico, appare ragionevole tentare di effettuare una recessione sovramassimale (sino a 12 mm) del retto laterale omolaterale e trasporre il tendine dell'obliquo superiore omolaterale (resecato medialmente rispetto al retto superiore) sul retto mediale paralitico. Nella nostra esperienza un approccio comunque efficace appare quello della recessione massimale o sovramassimale del retto laterale, associato ad una resezione del retto mediale paretico di 8 mm, avanzandolo inoltre di 2 mm dall'inserzione originale. In questo caso l'intenzione è quella di incrementare l'effetto traente del sistema perimuscolare ed ottenere una sorta di trazione mediale del bulbo (alla luce della teoria di Miller e Demer dei "pulleys", un sistema di pulegge fibrotiche che prendono diretti contatti con l'orbita). La trasposizione del retto laterale sui muscoli retti verticali purtroppo è raramente efficace, non riduce l'abduzione e comporta frequentemente uno squilibrio verticale.	PARALISI DEL IV NERVO CRANICO Nella paralisi del 4° nervo cranico possono essere prese in considerazione varie tecniche chirurgiche. Il nostro primo approccio, sempre nelle forme acquisite e spesso nelle forme congenite, è eseguire una trasposizione anteriore del piccolo obliquo omolaterale secondo modalità note. E' una procedura che, da sola, minimizza la exiciclotorsione e nello stesso tempo aumenta l'infraduzione, necessaria per controbilanciare l'iperattività del retto inferiore controlaterale, frequentemente associata. Nelle forme congenite, quando si ritenga insufficiente questo approccio, eseguo anche la plicatura del muscolo obliquo superiore, considerata opportuna in tutti quei casi in cui vi è una condizione di "floppy superior oblique tendon". In nessun caso ritengo utile avvalersi della miectomia del muscolo piccolo obliquo per l'imprevedibilità del risultato postoperatorio, né dell'inoculazione di tossina botulinica. Se anche l'intervento combinato sui due obliqui non dovesse sortire gli aspetti sperati, in un secondo tempo effettuiamo la recessione del retto inferiore controlaterale.	PARALISI DEL VI NERVO CRANICO Quando ci si trova di fronte a questa condizione, come accennato precedentemente, l'approccio realisticamente più vantaggioso è la recessione massimale del retto mediale omolaterale (fino a 8 mm) associata o meno ad un'ampia resezione ed avanzamento del retto laterale paretico (10 mm di resezione + 2 mm di avanzamento). Altre scelte chirurgiche possono essere la trasposizione dei retti verticali "full tendon" sul retto laterale, oppure la recessione, più o meno associata alla faden, del muscolo mediale controlaterale. Queste ultime procedure mi hanno dato però risultati piuttosto deludenti.
SUTURE AGGIUSTABILI NELLE PARALISI OCULARI Pur essendo stato un pioniere nelle suture aggiustabili, ritengo discutibile l'assunto che l'impiego delle suture regolabili, in topica o "del giorno dopo", in questi casi sia di prima scelta. Nelle paralisi del 4° nervo cranico l'impiego di questa tecnica è generalmente considerata molto limitata, la regolabilità dell'obliquo inferiore è teoricamente possibile ma l'influenza degli altri tre muscoli cicloverticali vanifica di fatto l'effetto dell'aggiustamento intra o postoperatorio. Nella paralisi del 3° c'è così tanto da ottenere e così poco da regolare che sarei curioso di vedere documentati i risultati dei sostenitori di questo approccio. Quando ci si trova invece di fronte ad una paralisi del 6° nervo cranico è francamente improbabile che la recessione del muscolo antagonista omolaterale (retto mediale) possa realizzare un'ipercorrezione e appare alquanto chiaro che l'aggiustamento di una chirurgia, massimale per definizione, è poco razionale.